Психотерапевтическая работа с психотравмой имеет определенные особенности. Первичная диагностика травмы является частью этой сложной работы и требует от терапевта глубокого понимания процессов, происходящих с клиентом. В данной статье описаны некоторые ключевые моменты, которые способствуют такому пониманию. Ракурс на проблему, который открывается благодаря гештальт-подходу, представляется особенно ценным для успешной диагностики и последующей терапии.

Ключевые слова: ПТСР, симптомы, травма, функции self, шоковая травма

             Therapeutic work with  psychic trauma has its specifics. An important part of this complex work is a primary diagnosis which requires therapist’s deep understanding of processes from the client’s experience. The present article dwells on some key aspects helpful for such understanding. Gestalt therapy opens a valuable view angle on this problem and serves for successful diagnosis and subsequent therapy of trauma.  

Key words: PTSD, symptoms, trauma, functions of the self, shock trauma

1. Специфика психической травмы

           Ключевой особенностью при работе с психической травмой клиента является тот факт, что, как правило, сам клиент даже не подозревает о ее наличии. В большинстве случаев человек обращается за помощью скорее ввиду таких осложняющих жизнь симптомов [2, c.69]:

• Упадок сил;
• Нарушения эндокринной системы;
• Психосоматические заболевания (астма, проблемы с пищеварением, ПМС и т. п.);
• Депрессия;
• Страхи (смерти, сумасшествия);
• Нарушения сна;
• Чувство беспомощности;
• Нарушения памяти;
• Отчуждение;
• Проблемы в половой сфере;
• Замкнутость;
• Пониженный интерес к жизни;
• Плаксивость;
• Резкие перепады настроения;
• Неспособность выстраивать близкие доверительные отношения;
• Пониженная способность справляться со стрессом и выполнять обязательства.

           Важно отметить: вышеперечисленные физиологические механизмы непосредственным образом отражаются на самоощущении и адаптации человека к среде. Они связаны с объективностью оценки стрессовых стимулов, возбуждением  и активностью нейронных сетей, стилем общения с людьми, телесными проявлениями, реакциями сердечно-сосудистой и вегетативной системы. В случае, если в раннем возрасте под воздействием психической травмы или стресса социальная адаптация нарушается, это параллельно оказывает разрушительное воздействие и на психическое развитие.

           Кроме того, в терапевтической практике встречаются особые паттерны, возникающие у клиента после травматического события и сохраняющиеся на протяжении длительного времени как «специальное переживание», как некий характерный для данного человека стиль организации своего опыта, по умолчанию включающий элемент травмированности (ПТСР). Ввиду этого терапевту важно отличать  «незавершенное действие», т. е. клиентские реакции на травму, от симптомов ПТСР. Шоковая травма – это не нарушение контакта в отношениях, а последствие переживания ситуации, которая напрямую угрожала жизни и здоровью человека. Она проявляется на глубинном организмическом уровне, с нарушением биологических, физиологических процессов, — и  затрагивает и ментальную, и духовную область жизни.

           Именно с таким «багажом» клиент, переживший травмирующее событие, приходит в кабинет психотерапевта. Специфичной является и его реакция на стресс: стрессовая ситуация при травмированности нарушает непрерывность и осознанность существования, угрожает свободе индивида и умаляет в его собственных глазах его возможность совладать с ситуацией. В таком случае стресс, возникающий на границе контакта, систематически приводит к нарушению целостности по логике замкнутого круга: человек будет иметь стабильную тенденцию переносить данное нарушение  в «здесь-и-сейчас».

2. Травма с точки зрения гештальт-терапии

            Как уже было отмечено, в большинстве случаев клиент не знает о наличии у себя психотравмы. В случае же, что ему о ней известно, и клиентом предъявляются симптомы травматизации, гештальт-терапевту важна не только информация о травматическом эпизоде, но и понимание, как именно у клиента организован этот опыт. На такое понимание терапевту требуется время.

           Гештальт-терапия широко оперирует понятиями контакта и границы контакта, которые в контексте ПТСР означают следующее: травма расценивается как феномен границы контакта в поле организм/среда, являющийся следствием блокирования естественного течения процесса переживания  [1, с.127]. Такое блокирование проявляется в  разрушении или деформации self; при этом способ прерывания переживания формирует специфическую феноменологию травмы, определяя ее тип и характер проявления, а также особенности  психотерапии. [5, с. 6]. По этим причинам для того, чтобы понять, как организован клиентский травматический опыт, гештальт-терапевт уделяет внимание тому, как клиент организовывает контакт и предъявляет свои переживания.

           Любое переживание объединяет сложное функционирование всех модальностей self на границе-контакта (телесные, поведенческие, когнитивные).  Можно утверждать, что переживание — это синоним формы существования системы self — ведь оно представляет собой не фиксированную сущность, но гибкую непрестанную трансформацию различных психических составляющих. Переживание — это процесс обмена. Соответственно, и сама терапия как пребывание в отношениях на границе-контакта представляет собой переживание. Поэтому, говоря о терапии травмы, стоит помнить, что степень ригидности и гибкости self клиента будет привноситься в поле и влиять на адаптацию.

           Травматическая ситуация всегда сопровождается прерыванием контакта: интроекцией, проекцией, ретрофлексией или девалидизацией. Прерывание контакта при травме происходит на фазе цикла удовлетворения потребностей, вызывая реактивные чувства и телесные реакции, активируя инстинктивные реакции бегства, борьбы и иммобилизации. Если воздействия среды слишком интенсивны, чрезмерны и выходят за пределы психических ресурсов человека, то нарушается процесс переживания —  изменение self  может быть блокировано и парализовано. Здесь на первый план выходит жизненно важная потребность в безопасности, удовлетворение которой и становится главной фигурой в пике травматического эпизода.  От того, как эта потребность реализуется или фрустрируется, какие механизмы реагирования срабатывают, какие ресурсы  задействованы, часто зависит степень травмированности индивида.

           В процессе травматической ситуации часто страдает или рушится представление о себе как о сильном и неуязвимом человеке, умеющем приспосабливаться и справляться с изменяющимися условиями жизни. Под угрозу ставятся уже имеющиеся адаптивные поведенческие паттерны поведения в окружающем мире, который, как кажется, возможно контролировать. Разрушается представление об окружающих людях как о поддерживающих и надежных. В целом можно утверждать: чем региднее существующие когнитивные структуры индивида, тем более разрушительными для них будут последствия стрессовой ситуации, тем менее адаптивным будет совладание с ней.

           Отсутствие гибкости в данном случае напрямую связано с искажением и нарушением переживания. Ригидность поддерживается механизмами прерывания контакта. Например, интроекты или проекции зачастую ведут к невозможности или неспособности человека предъявлять свои переживания при взаимодействии с другими людьми.

           Если психическая травма развивается как деформация на границе-контакта с окружающей средой, то недостаточность или полное отсутствие поддержки  является функцией поля. Здесь стоит иметь в виду, что дефицитарная поддержка может быть следствием организации self самого клиента, который не способен принимать поддержку или обесценивает возможность ее принять в силу особенностей предыдущих этапов развития. Например, в его прошлом может отсутствовать опыт взаимодействия с сопереживающими и присутствующими людьми, место которого может занимать лишь взаимодействие с  людьми обвиняющими или агрессивными. В таком случае воспоминания о травмирующей ситуации будут активизировать и дефицит поддержки, что необычайно важно учитывать при терапевтической работе, во время которой сопереживающей и поддерживающей фигурой выступает терапевт.

3. Синтез традиционного понимания травмы и гештальт-подхода

           Устоявшимся определением психической травмы при постановке диагноза является следующее: травма трактуется как следствие события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта — речь идет о чрезвычайных, экстремальных ситуациях со сверхсильном воздействии на психику  человека [3, c. 79] . К таким ситуациям можно отнести угрожающие жизни индивида или близких ему людей,  внезапные потрясения типа потери/разрушения дома,  экспонированность ситуациям насилия, несчастных случаев, калечения, убийства и т. п.

           Согласно DSV IV, ПТСР следует за травматическим событием, которое субъект пережил или свидетелем которого стал, — события,  характеризующегося наличием  смертельной угрозы или высоким риском для жизни/здоровья субъекта или окружающих  (критерий А1), или является ответным переживанием субъекта, испытавшего ужас и беспомощность (критерий А2). Человек демонстрирует следующие симптомы: стойкие переживания травматического события, избегание стимулов, связанных с травмой, снижение общей чувствительности, увеличение возбуждения (критерии B,C,D)  не менее 1 месяца (критерий Е), что вызывает клинически значимые проявления дистресса или нарушение социальных связей, сферы занятости или других важнейших сфер повседневной жизни индивида (критерий F).

           Официальное определение травмы достаточно информативно и терапевту важно его акцентирование на событии высокого уровня стресса. Однако, оно все же является неполным и имеет существенный недостаток. Сложно определить, что именно «выходит за рамки обычного человеческого опыта» и обозначить такие универсальные рамки, в которые бы попадали все индивидуальные особенности отдельных людей. Ведь помимо вышеупомянутых, существует огромное количество ситуаций, которые потенциально могут нанести непоправимый ущерб и оказаться травмирующими. 

           Терапевту важно понимать, как клиентом переживается психическая травма, и уметь «ощущать»,  насколько сильно напуган человек, как этот страх продолжает оказывать травмирующее воздействие даже при отсутствии объективных угроз. Важно также научиться распознавать  феноменологию травмы, изменение функций self, понимать весь масштаб неспособности возвращения человека к нормальной, свободной жизни и творческому приспособлению. Наконец, необходимо помнить, что у человека, пережившего травматическую ситуацию, происходит нарушение естественного хода роста и развития, на первый план выступает сохранение своей целостности и выживание.

           Успешность терапии травмы зависит от адекватной диагностики и вычленения симптомов. Для того, чтобы оценить серьезность задачи и договориться о сотрудничестве с клиентом, важно учитывать все перечисленные факторы. Ввиду сложностей с диагностикой и определением масштаба психотравмы, особо ценным представляется такой подход к вопросу, который объединяет традиционное и гештальтистское понимание.  Иными словами, для успешной диагностики и продуктивности последующей терапии важен синтез конкретных терапевтических задач и феноменологии, т. е. признания факта, что каждый случай является сугубо индивидуальным и зачастую требует нелинейных решений. 

Литература

1.  Гингер С., Гингер А. Гештальт – терапия контакта – СПб.: Специальная Литература, 1999.
2. Левин П.А. Фредерик Э. Пробуждение тигра ― исцеление травмы. — М.: Издательство АСТ, 2007.
3. Малкина-Пых И. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях – М.: Издательство Эксмо, 2005.
4. Моховиков А.Н. Психическая боль. Природа, диагностика и принципы гештальт-терапии[Текст]/ А.Н. Моховиков // Гештальт-2004: сборник материалов Московского Гештальт Института. — М.: МГИ, 2004.
5. Погодин И.А. Переживание в этиологии психической травмы / Психическая травма и переживание: гештальт-терапия кризиса (Специальный авторский выпуск «Вестника гештальт-терапии»): Сб. статей. Вып.7 / Под ред. И.А. Погодина и др. Мн., 2008.