Психотерапевтическая работа с травматическим опытом клиента имеет определенные особенности. Важной составляющей такой работы является создание и построение определенной среды, которая позволяет встретиться с фигурой травмы и терапевтически воздействовать на ее последствия. Именно такая среда имеет потенциал глубоких внутренних изменений для клиента. В данной статье мне хотелось бы привести примеры того, как формируемое гештальт-терапевтом особое качество отношений, доверие и безопасность влияют на терапевтический альянс. Ключевые слова: Терапевтический альянс, психотравма, травматическое событие, ПТСР, Гештальт-терапия

When it comes to psychotrauma, psychoterapy with a client has always its specifics. Important part of such a work is creation of a particular environment which helps to actualize the traumatic experience and to work with its consequences in therapeutic way. Namely this environment  has a great capacity for deep changes in the client’s internal life. In this article I would like to demonstrate how we create a special environment and a therapeutic alliance in Gestalt therapy. Key words: Therapeutic alliance, Psychotrauma , traumatic event, post-traumatic stress disorder, Gestalt therapy

Травматический аффект влияет на всю личность и затрагивает все личностные аспекты: физические, эмоциональные, поведенческие, когнитивные, социально-духовные. К тому же, соприкосновение с травматическим опытом всегда является соприкосновением с болью.  Поэтому рассматривая процесс терапии как процесс роста и развития клиента, связанный с ассимиляцией и интеграцией травматического опыта (остановленного или прерванного), нужно учитывать, что этот процесс будет длительным по срокам и болезненным по качеству. Во время него терапевту необходимо понять, как именно у клиента организован травматический опыт, который в каждом конкретном случае является уникальным, специфически организованным и зависящим от многих факторов.

Психолог несет ответственность за то, как он организовывает пространство терапевтических отношений. И, поскольку эффективность терапии в работе с травмой коррелирует с ее качеством и продолжительностью [6], естественным образом возникает вопрос: каким образом выстраивать отношения с травмированным клиентом так, чтобы при соприкосновении с тяжелым опытом они не только не оборвались, но и послужили благодатной почвой для изменений?       В качестве ответа на этот вопрос мне хотелось бы рассмотреть два примера из личной практики.

1. Молодая женщина Н., 32 лет, обратилась по рекомендации доктора, у которого она проходила медикаментозное лечение (тревожно-депрессивное расстройство сопровождалось приступами панических атак). Знакомство с ней, ее анамнезом и изучение истории ее длящегося 8 лет лечения привели меня в растерянность. Фундаментальность лечения предыдущих специалистов не вызывала сомнений: убедиться в этом можно было, просмотрев подробное описание отчетов клинического психолога и психотерапевта частной клиники, в которой Н. проходила лечение последние несколько лет. Эти отчеты, безусловно, являлись для меня опорой, но одновременно с этим меня не покидал тревожный вопрос: как же еще ей можно помочь? Моя тревога лишь нарастала после наших встреч, несколько из которых сопровождались у клиентки приступами панической атаки. 

           Во время одной из сессий у нас произошел следующий диалог.

К.- Я принесла Вам свой дневник. Я оставлю его Вам, посмотрите?

Т.- Конечно, оставляй. Мне было бы интересно больше о тебе узнать.

К.- Я тоже надеюсь, что мой дневник позволит лучше меня узнать, может это поможет Вам в работе со мной.

           Далее Н. начала рассказ о своей трудной и ограниченной болезнью жизни, о том, что у нее отсутствует способность слышать и понимать специалиста (имея в виду клинического психолога, психотерапевта и меня), и о том, что из-за этого не продвигается ее лечение. Своей жалобой женщина погружала себя в состоянии ажитации, что сопровождалось тремором конечностей, мышечным напряжением и отсутствием способности слышать и воспринимать информацию. Мои попытки установить контакт были тщетны, как и попытки предложить любую другую тему в начале нашей встречи. Чрезмерная фиксация Н. на своем недуге делала Н. больной в ее глазах и глазах ее близких, и этот замкнутый круг еще больше приводил женщину в ужас. Удивительным образом приступ панической атаки заканчивался в тот момент, когда я садилась рядом с Н. и брала ее за руку.

           Анализируя этот непростой случай, я понимала лишь несколько обрывочных фактов:

1. Н. приносила на встречи свой дневник, рисунки или сборник стихов, где на самом деле ее мыслей не существовало, т.к. рисунки были копией, в дневнике были написаны популярные песни, а в сборнике стихов — просто переписан текст чужого стихотворения. Все эти предметы ее «творчества» были созданы ею в давно минувшем юношеском возрасте.

2. Каждая встреча сопровождалась негласным латентным посланием: «может, хотя бы Вы меня поймете?», что больше было похоже на крик о помощи.

3. При этом Н. транслировала, что ей никто не может помочь, потому что она «не воспринимает информацию от специалистов».

4. Паническая атака заканчивалась в тот момент, когда я брала Н. за руку. По своей сути, паническая атака являлась индивидуальным способом Н. сообщить о чем-то.

           Стоит отметить, что симптомы тревожности в таких случаях рассматриваются гештальт-терапией в качестве сдерживания или вытеснения недопустимой, неосознаваемой потребности. В терапевтической практике встречаются особые паттерны, возникающие у клиента после травматического события и сохраняющиеся на протяжении длительного времени как «специальное переживание», как некий характерный для данного человека стиль организации своего опыта, по умолчанию включающий элемент травмированности [7].

           Когда я поделилась своими размышлениями с Н., предварительно договорившись, что я буду сидеть рядом и держать ее за руку, нами был обнаружен индивидуальный способ контакта Н.  Дело было в том, что, держась за мою руку и сжимая ее, женщина сохраняла способность слышать и воспринимать информацию.  Она смогла быстро найти этому феномену объяснение, вспомнив свою травматическую историю. Чтобы выжить, она и ее семья целую неделю провели в закрытом помещении, им нельзя было перемещаться по комнате и громко говорить. Фактически им пришлось исчезнуть, замерев эмоционально и телесно, — поэтому телесное замирание порождало эмоциональный ступор. 

           Экспериментируя далее, мы строили наш диалог следующим образом: сначала у Н. появлялся телесный импульс и движение, после чего она находила слова, «расшифровывала» его телесное выражение и только после этого выдавала умозаключение. Мое послание к Н. тоже должно было сопровождаться прикосновением к ней. Не прикасаясь к фигуре травмы, мы совместными усилиями буквально «искали» здоровые части, надеясь, что это позволит накопить ресурсы Н. для работы с ее травматическим опытом. 

За год терапии Н. продвинулась в том, что стала просить своих близких о телесном контакте и поддержке еще до наступления панической атаки, что сделало эти приступы крайне редкими. Она стала следить за своей прической, одеждой, макияжем, — что позволило ей обнаружить в себе привлекательную женщину.  После отмены доктором медикаментозного лечения у женщины появилась надежда справляться своими ресурсами, что безусловно вычеркнуло ее из списка «безнадежно» больных.

            Переживания терапевта на начальном этапе работы связаны с острым желанием понять клиента. Из-за искаженной способности к объективному восприятию реальности и склонности диссоциироваться при столкновении с интенсивными переживаниями рассказ клиента о своей жизни, как правило, является фрагментированным и несвязным, что делает терапию напряженной и трудной. Лишь благодаря способности терапевта к контейнированию и способности оставаться устойчивым, спокойным, эмпатичным и любопытным, появляется возможность и терапевту, и клиенту наполнять соматические ощущения лингвистическим смыслом [8].

2. Здесь мне хотелось бы привести пример феномена диссоциации при работе с травмой.  На терапевтической группе одна из участниц, А., выполняя упражнение, данное тренером на построение безопасности, была сильно взволнована. Ее быстрое приближение к другому участнику-мужчине сопровождалось переживанием  острой тревоги, что напугало и оттолкнуло мужчину.  А. отстранилась и погрузилась в себя. На мое обращение к ней она сообщила, что испугана и чувствует, что ее «опять уносит». Сжатое тело женщины выражало высокий уровень напряжения и сигнализировало о приблизившимся аффекте. В процессе фокусировки мной поддерживались телесные осознавания женщины. А. сообщила, что не чувствует связи с землей, что не может ничего контролировать, и что это ее очень пугает. Ее желание приблизиться к другому стало почти невозможно. Далее у нас состоялся диалог:

К.- Я так быстро бегу, что пробегаю мимо и не встречаюсь ни с кем. Все время пробегаю мимо, а когда опомнюсь, я уже далеко.

Т- А., посмотри, сейчас ты сидишь здесь на стуле, рядом со мной. Ты чувствуешь это? (А. сидела на стуле, мои колени стояли на стопах А., руками я держала ее колени, что было необходимым для заземления. Несмотря на это, тремор в конечностях продолжался).

К.- Я как будто не живу, все несусь куда-то. Я и мимо Вас пробежала, из терапии ушла, хотя очень хотела работать с Вами и сейчас хочу, но мне кажется, что Вы обиделись на меня и не хотите со мной встречаться.

Т.- Ну уж нет! От меня не убежишь! Посмотри на меня сейчас. Что ты видишь?

К.- Ой! Вы же сидите на полу. Давайте я тоже пересяду на пол! (А. только сейчас увидела меня — и закрыла глаза).

Т.- Что происходит с тобой сейчас?

К.- Когда я смотрю на Вас, я опять не живу, я исчезаю. То бегу, то исчезаю. (Затихающий тремор, снова начинает усиливаться).

Т- Хочешь я поделюсь с тобой секретом, как можно оставаться живой и не исчезать? Сделай сейчас сама что-нибудь. Давай?

К.- Что?

Т- Хочешь, цепляйся за меня, чтобы далеко не убегать? Сделай какое-нибудь действие, только обязательно сама.  (Крепко хватает меня за руку, при этом взгляд начинает проясняться).

Спустя некоторое время А. предложила:

К.- Я хочу, чтобы мы встали. Мне стыдно, что Вы сидите на полу.

Т-  Хорошо, давай встанем. Только тебе придется мне помочь. (Я подала руку А. отчасти потому, что мне было не удобно вставать на ноги из этой позы, отчасти из-за того, чтобы А. смогла почувствовать вес своего тела и свою телесную опору).

           Мы стояли и рассматривали друг друга, затем последовало медленное приближение и такое же медленное отдаление. В процессе этого контакта поддерживались телесные осознавания А.

           В случае с А. заметно, как при взаимодействии с безопасной, доброжелательной и откликающейся средой новый опыт взаимодействия осознается и ассимилируется. Терапевтическое послание клиенту на данном этапе работы звучит как: «Ты есть. Ты живой» . Терапевтические задачи сосредоточены на телесной поддержке, что позволяет трансформировать травматические реакции в адаптивные через восстановление внутренних ресурсов организма, — ресурсов, которые были деформированы во время травмы и зафиксированы в теле как травматическое оцепенение [8].

***

           В заключении хотелось бы подчеркнуть, что оставаться с клиентом в его посттравматическом опыте, создавая новые для него стабильные и доверительные отношения, которые могут позволить ему почувствовать, что его понимают и поддерживают – это сложная и ответственная терапевтическая задача, требующая от терапевта гибкости, личностных и профессиональных навыков [1]. На приведенных в статье примерах из личной практики мне хотелось продемонстрировать, что при всей своей сложности и ответственности эта задача, однако, представляется более выполнимой, когда  гештальт-терапевту удается сформировать атмосферу безопасности и защищенности и выстроить ясные границы терапевтического пространства.

           Иными словами, терапевтический альянс при работе с травмой клиента теснейшим образом связан с вопросом стабильности отношений, доверия и потенциальных ситуаций беспомощности.  Уважение к границам клиента позволяет создать условия, в которых терапевтический процесс в принципе не может стать болезненным настолько, чтобы возобновить саму травму. В таком случае рабочий альянс позволяет запустить процесс постепенного изменения клиента в самых сложно переносимых им случаях, мягко минуя острые углы и не повторяя опыт предыдущей травматизации.

Список литературы

1. Булюбаш, И.Д., Пугач, Н.В. Руководство по обучению гештальт-терапевтов [Текст] / И.Д. Булюбаш, Н.В. Пугач. — М.: Издательский дом «Бахрах-М», 2016.
2. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э.Р.С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы[Текст]/ О. Ван дер Харт, Э.Р.С. Нейенхэюс, К. Стил. — М.: Когито-Центр, 2013.
3. Калшед Д. Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа[Текст] / Д. Калшед. — М.: Академический Проект, 2001.
4. Левин П.А. Фредерик Э. Пробуждение тигра ― исцеление травмы. Природная способность трансформировать экстремальные переживания[Текст]/П.А. Левин, Э. Фредерик. — М.: Издательство АСТ, 2007.
5. Моховиков А.Н. Психическая боль. Природа, диагностика и принципы гештальт-терапии[Текст]/ А.Н. Моховиков // Гештальт-2004: сборник материалов Московского Гештальт Института. — М.: МГИ, 2004. 
6. Петрова Е. Травма. [Электронный ресурс]. URL: http://www.elenapetrova.ru/article/elena-petrova-c-2015-travma
7. Робин Ж-М. Теория гештальттерапии в развитии[Текст]/Ж-М. Робин. — Воронеж, 2006.
8. Kepner, J. Healing Tasks: Psychotherapy with Adult Survivors of Childhood Abuse. — San Francisco:  Jossey-Bass Inc., 1995.